(नियम ५५ को उपनियम (२) सँग सम्बन्धित)
धार्मिक वन दर्ताको प्रमाणपत्र

नेपाल सरकार
वन तथा भू–संरक्षण मन्त्रालय
वन विभाग
जिल्ला वन कार्यालय,…………….
……………………………. ।

श्री……………………………….
…………………………………….
…………………………… ।
त्यस निकाय÷समूह÷समुदायलाई वन ऐन, २०४९ र वन नियमावली, २०५१ को अधिनमा रही
देहायको राष्ट्रिय वन यसै साथ संलग्न कार्य योजना बमोजिम व्यवस्थापन गरी सदुपयोग गर्न धार्मिक वनको
रुपमा सुम्पिएको छ ।
धार्मिक वनको विवरणः–

नामः–
चार किल्लाः–
क्षेत्रफलः–
प्रमाणपत्र दिने अधिकृतको
नाम, थरः–
दर्जाः–
दस्तखतः–
मितिः–
द्रष्टव्यः यो प्रमाणपत्र हराएमा, च्यातिएमा, वा नासिएमा अर्को प्रमाणपत्र लिन पच्चीस रुपैयाँ दस्तुर लाग्नेछ ।